(на бланке Заявителя)		

АНКЕТА

1.	Сведения о заявителе	
1.1.	Наименование организации - заявителя на русском языке:	
	полное:		
			
	сокращенное:		
1.2.	Сведения о государственной регистрации заявителя в качестве юридического лица	
	ОГРН		
	дата государственной регистрации:		
1.3.	Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе 	
	ИНН		
	КПП		
1.4.	Место нахождения заявителя	
	юридический адрес:		
			
	фактический адрес		
			
	почтовый адрес 		
			
1.5.	Сведения о единоличном исполнительном органе 	
	наименование единоличного исполнительного органа		
			
	Ф.И.О. лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа
(в отношении управляющей организации указываются - полное и сокращенное наименование организации, ее юридический и фактический адрес, ОГРН, ИНН, сведения о единоличном исполнительном органе)		

			

			

			
1.6.	Телефон		
1.7.	Факс		
1.8.	Электронная почта		
1.9. 	Банковские реквизиты заявителя		
	расчетный счет		
	корреспондентский счет		
	банк		
	место нахождения банка		
	БИК		

2.	Сведения об участии заявителя в оптовом рынке электрической энергии (мощности)	
	Регистрационный номер в Реестре субъектов оптового рынка		
	Дата начала участия в торговле электрической энергией и (или) мощностью на оптовом рынке 		

«___»______________20___ г.

____________________________	______________________	_______________________
                 (наименование должности)                                               (подпись)			(расшифровка подписи)