АКТ № □□□
РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИИ,
ПРОИЗОШЕДШЕЙ □□.□□.20□□ ГОДА

1. Общие сведения
1.1. Организация (филиал, обособленное структурное подразделение)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□    □□
	Наименование организации	Субъект
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□    □□
	Наименование организации	Субъект
1.2. Дата и время возникновения аварии: 
□□.□□.□□□□., □□ часов □□ минут (местного),
□□.□□.□□□□., □□ часов □□ минут (московского)
1.3. Учётные признаки аварии  
□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код	Содержание учетного признака	Организация
□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код	Содержание учетного признака	Организация

1.4. Классификация видов оборудования и устройств
□.□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код	Наименование вида оборудования (устройств)	Организация
□.□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код	Наименование вида оборудования (устройств)	Организация
1.5. Классификационные признаки причин аварии 
□.□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код	Наименование организационной причины аварии 	Организация
□.□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код	Наименование организационной причины аварии 	Организация
□.□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код                    Наименование технической причины повреждений оборудования	Организация
□.□.□□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□
Код                     Наименование технической причины повреждений оборудования	Организация
1.6. Дата и время ликвидации аварийного режима 
□□.□□.□□□□ , □□ часов □□ минут (местного), 
□□.□□.□□□□., □□ часов □□ минут (московского)

2. Описательный блок
2.1. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок до возникновения аварии: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.2. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок во время аварии:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.3. Описание выявленных в ходе расследования нарушений требований нормативных правовых актов в области электроэнергетики, в том числе установленных норм и правил эксплуатации объектов электроэнергетики и энергопринимающих установок, а также технических регламентов:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□   □□□□□□□□ 
                 Описание нарушения                                 наименование НПА (НТД)   пункт НПА (НТД)   организация  
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□□□□□□□□□  □□□□□□□   □□□□□□□□ 
                 Описание нарушения                                 наименование НПА (НТД)   пункт НПА (НТД)   организация  
2.4. Причины возникновения аварии и ее развития:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□     □.□.□□
	Описание организационных причин	Код
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□     □.□.□□
	Описание технических причин	Код
2.5. Перечень и описание повреждения оборудования (устройств) объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
2.6. Описание выявленных в ходе расследования недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа оборудования (устройств), явившихся предпосылками аварии или затруднивших её ликвидацию:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3. Противоаварийные мероприятия 
3.1. Технические мероприятия:
□□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□   □□.□□.□□□□ год □□□□□□□□□□□
№ п/п	Содержание мероприятия			    Дата  выполнения		Организация
□□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□   □□.□□.□□□□ год □□□□□□□□□□□
№ п/п	Содержание мероприятия				    Дата выполнения		Организация
3.2. Организационные мероприятия:
□□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□   □□.□□.□□□□ год □□□□□□□□□□□
№ п/п	Содержание мероприятия	                    Дата выполнения		Организация
□□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□   □□.□□.□□□□ год □□□□□□□□□□□
№ п/п	Содержание мероприятия	                         Дата выполнения		Организация

4. Сведения о поврежденном или отказавшем тепломеханическом оборудовании
4.1. Диспетчерское наименование объекта: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.2. Поврежденное или отказавшее оборудование:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  
4.3. Узел, деталь: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.4. Марка: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.5. Изготовитель оборудования: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.6. Год изготовления оборудования: □□□□ год
4.7. Топливо: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.8. Материал: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.9. Дополнительные характеристики: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.10. Характер повреждения или отказа: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
4.11. Причина повреждения или отказа: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.12. Последствия нарушения: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
4.13. Дата включения: □□.□□.2□□□ год
4.14. Время включения: □□ часов □□ минут
4.15. Станционный номер: □□
4.16. Продолжительность отключения:□□□□ часов □ – на момент завершения расследования
4.17. Наработка с начала эксплуатации отказавшего или поврежденного оборудования □□□□□□ часов, отказавшего узла □□□□□□ часов
4.18. Наработка от последнего капитального ремонта □□□□□□ часов

5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании (устройстве) электростанций и электрических сетей
5.1. Диспетчерское наименование объекта: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.2. Поврежденное или отказавшее оборудование (устройство): 
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  
5.3. Марка: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.4. Параметры: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.5. Конструктивное напряжение: □□□ кВ. 
5.6. Узел, деталь: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.7. Тип узла, детали: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.8. Количество поврежденного или отказавшего оборудования (устройств), узлов: □□□□
5.9. Напряжение сети: □□□ кВ.
5.10. Изготовитель оборудования (устройства): □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
5.11. Год изготовления оборудования (устройства): □□.□□.□□□□ год
5.12. Изготовитель повредившегося узла: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.13. Состояние нейтрали: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
5.14. Условия отказа оборудования (устройства): □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
5.15. Длина линии электропередачи, километр; число цепей воздушной линии, штук: □□□□□□, □□□□□□
5.16. Материал: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.17. Условия работы: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.18. Характер повреждения или отказа: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
5.19. Причины повреждения или отказа: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.20. Сопутствующие обстоятельства: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.21. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта:
□□ год, от начала эксплуатации: □□ год
5.22. Срок службы поврежденного узла: □□ год
5.23. Последние эксплуатационные испытания: □□□□ год
5.24. Продолжительность отключения: □□□□ часов □ – на момент завершения расследования

6. Сведения о поврежденном или отказавшем гидроэнергетическом оборудовании
6.1. Диспетчерское наименование объекта: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.2. Поврежденное или отказавшее оборудование:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  
6.3. Узел, деталь: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.4. Марка: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.5. Изготовитель оборудования: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.6. Год изготовления оборудования: □□□□ год
6.7. Характер повреждения или отказа: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.8. Причина повреждения или отказа: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.9. Последствия нарушения: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.10. Дата включения: □□.□□.2□□□ год 
6.11. Время включения: □□ часов □□ минут 
6.12. Станционный номер: □□ 
6.13. Продолжительность отключения: □□□□ часов □ – на момент завершения расследования
6.14. Наработка с начала эксплуатации поврежденного или отказавшего оборудования: □□□□□□ часов, отказавшего узла: □□□□□□ часов
6.15. Наработка от последнего капитального ремонта: □□□□□□ часов

7.	Описание действий оперативного персонала и должностных лиц субъектов электроэнергетики и потребителей электрической энергии, послуживших предпосылками и (или) причинами возникновения аварии 
7.1. Место работы: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7.2. Должность: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7.3. Образование: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7.4. Специальность: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7.5. Обстоятельства ошибки: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7.6. Причины ошибки: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7.7. Стаж работы в данной должности: □□ лет
7.8. Дата последней проверки знаний в объеме требований к занимаемой должности: □□.□□.□□□□ год
8. Особое мнение члена (членов) комиссии □  	  □, на □□ листах
								 Нет	   Да	 
9. Подписи членов комиссии

Комиссия, назначенная приказом № □□□ от □□.□□.□□□□ год 
 
Подписи Председатель:
Должность			_______________			_______________
                                         (подпись)                         (фамилия, инициалы)
Заместитель председателя:
Должность			_______________			_______________
                                         (подпись)                         (фамилия, инициалы)
Члены комиссии: 
Должность			_______________			_______________
                                         (подпись)                         (фамилия, инициалы)
Члены комиссии, имеющие особое мнение:
Должность			_______________			_______________
                                         (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Расследование причин аварии проведено и акт составлен: □□.□□.□□□□ год

Перечень приложений к акту расследования:
□□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
№ п/п	Наименование приложения
□□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
№ п/п	Наименование приложения

Материалы расследования аварии оформлены на □□ листах

Ответственный за оформление акта
Должность			_______________			_______________
                                         (подпись)                         (фамилия, инициалы)